Victis MedicalMédecins-conseils au service des victimesComprendre l’indemnisation
Comprendre les principes de l’indemnisation
Qu’est-ce que l’indemnisation ?
L’indemnisation correspond à la réparation des préjudices subis par une victime à la suite d’un dommage corporel.
Elle a pour objectif de compenser, autant que possible, les conséquences de ce dommage.
Concrètement, elle peut prendre la forme :
- Du versement d’une somme d’argent.
- D’une rente versée de manière périodique.
- Du remboursement de certaines dépenses engagées par la victime.
- Ou de la prise en charge directe de certains frais (par exemple des frais médicaux, d’appareillage ou d’assistance).
En pratique, l’indemnisation peut être fixée :
À l’amiable
Par une offre d’indemnisation formulée par un assureur, un fonds d’indemnisation, un organisme social ou le responsable du dommage.
Dans le cadre d’une procédure judiciaire
Par une décision de justice.
Selon le régime juridique applicable, l’indemnisation obéit à des règles différentes.
Certaines situations relèvent du principe de réparation intégrale, tandis que d’autres donnent lieu à une indemnisation forfaitaire.
Qu’est-ce que le principe de réparation intégrale ?
Le principe de réparation intégrale est un principe fondamental du droit de la réparation du dommage corporel.
Il est souvent résumé par la formule suivante :
« Tout le préjudice, mais rien que le préjudice. »
Ce que ce principe garantit
Une réparation complète
Il signifie que la victime doit être indemnisée de l’ensemble des préjudices subis en lien direct avec le fait dommageable.
L’indemnisation doit replacer la victime, autant que possible, dans la situation où elle se serait trouvée si le dommage n’était pas survenu, sans qu’elle réalise un profit ni qu’elle subisse une perte.
Une évaluation individuelle
Chaque préjudice est donc évalué individuellement. L’indemnisation n’est pas forfaitaire : elle dépend de la situation réelle de la victime.
Elle ne doit laisser aucun préjudice réparable sans indemnisation, ni conduire à indemniser deux fois le même préjudice.
Les préjudices concernés
Concrètement, tous les préjudices en lien direct avec le fait dommageable peuvent être indemnisés, qu’ils soient patrimoniaux (par exemple les pertes de revenus ou les dépenses de santé) ou extra-patrimoniaux (par exemple les souffrances endurées, le déficit fonctionnel permanent ou le préjudice d’agrément).
Dans quels régimes ?
Ce principe s’applique notamment aux régimes de réparation intégrale, comme les accidents de la circulation, les accidents médicaux ou les autres régimes fondés sur la responsabilité.
En revanche, il ne s’applique pas aux régimes d’indemnisation forfaitaire, tels que celui des accidents du travail et des maladies professionnelles.
Qu’est-ce que l’indemnisation forfaitaire ?
L’indemnisation forfaitaire est un mode d’indemnisation dans lequel la réparation du dommage corporel est fixée selon des règles prévues par la loi, sans que l’ensemble des préjudices de la victime soit évalué individuellement.
Comment fonctionne-t-elle ?
Des critères prédéfinis
Contrairement au principe de réparation intégrale, l’indemnisation ne vise pas à réparer tous les préjudices subis. Son montant est déterminé selon des critères ou des barèmes forfaitaires prédéfinis.
Plusieurs formes possibles
L’indemnisation forfaitaire peut prendre différentes formes, telles que le versement d’indemnités journalières, d’un capital, d’une rente ou de prestations en nature (par exemple la prise en charge de certains frais).
Un complément
peut être possible
Dans certains cas, une victime relevant d’un régime d’indemnisation forfaitaire peut également obtenir une indemnisation complémentaire si les conditions prévues par la loi sont réunies.
C’est notamment le cas en présence d’une faute inexcusable de l’employeur ou lorsqu’un tiers responsable peut être recherché.
Déterminer et discuter le montant
De quoi dépend le montant de mon indemnisation ?
Il n’existe pas de montant fixe applicable à toutes les victimes.
Chaque situation étant unique, deux victimes ayant subi un accident similaire peuvent percevoir des indemnisations de montants très différents.
Le montant de l’indemnisation dépend
des préjudices subis par la victime
de sa situation personnelle, familiale et professionnelle
ainsi que des justificatifs produits
Qui fixe le montant de mon indemnisation ?
Selon les situations, le montant de l’indemnisation est fixé :
-
Accord amiable
par un assureur ou un fonds d’indemnisation lorsqu’un accord amiable est trouvé ;
-
Décision judiciaire
par le juge lorsque les parties ne parviennent pas à un accord ou qu’une procédure judiciaire est engagée ;
-
Régime forfaitaire
ou par l’organisme chargé de l’indemnisation, en application des règles prévues par la loi dans les régimes d’indemnisation forfaitaire.
Le rôle du médecin chargé de l’expertise
Son rôle est d’évaluer médicalement les conséquences du dommage corporel. Il décrit notamment les séquelles, les besoins de la victime et les conséquences médicales du dommage sur les différents postes de préjudice.
Son rapport constitue un élément essentiel de l’évaluation de l’indemnisation, mais il n’en détermine pas le montant.
Le rapport médical éclaire la décision
L’assureur, le fonds d’indemnisation ou le juge s’appuient sur les conclusions du rapport médical pour évaluer l’indemnisation. Toutefois, ils ne sont pas nécessairement liés par ce rapport et peuvent, selon les circonstances du dossier et les règles applicables, retenir une appréciation différente sur certains points.
Puis-je négocier ou contester le montant de mon indemnisation ?
Oui. Selon les situations, la victime peut négocier le montant de son indemnisation ou le contester.
Les possibilités dont elle dispose dépendent toutefois du régime d’indemnisation applicable et de la procédure en cours.
Dans le cadre d’une procédure amiable
Dans le cadre d’une procédure amiable, la victime est libre d’accepter, de négocier ou de refuser une offre d’indemnisation.
Avant d’accepter
Avant de l’accepter, il est important de s’assurer qu’elle tient compte de l’ensemble des préjudices indemnisables et qu’elle est adaptée à sa situation.
Si l’offre paraît insuffisante
Si elle estime que l’offre est insuffisante, la victime peut demander qu’une nouvelle offre lui soit présentée ou engager une négociation avec l’assureur, le fonds d’indemnisation ou l’organisme chargé de l’indemniser.
En l’absence d’accord, la victime peut saisir la juridiction compétente afin que son indemnisation soit fixée par le juge.
Dans le cadre d’une procédure judiciaire
Lorsque l’indemnisation a été fixée par une décision de justice, il n’est plus possible de la négocier.
Une voie de recours peut être possible
En revanche, cette décision peut, si les conditions prévues par la loi sont réunies, faire l’objet d’une voie de recours, notamment d’un appel.
Dans le cadre d’une indemnisation forfaitaire
Dans les régimes d’indemnisation forfaitaire, les possibilités de négociation sont généralement limitées, le montant de l’indemnisation étant déterminé par les règles prévues par la loi.
Contester les éléments du calcul
En revanche, la victime peut, lorsque les textes le permettent, contester les éléments sur lesquels repose le calcul de son indemnisation, notamment
- l’évaluation médicale,
- le taux d’incapacité retenu
- ou la date de consolidation.
Recevoir votre indemnisation
Vais-je percevoir l’intégralité de l’indemnisation qui m’est accordée ?
Pas nécessairement.
Lorsqu’un organisme a déjà pris en charge certaines conséquences financières de votre dommage corporel, une partie de l’indemnisation peut lui être versée directement plutôt qu’à vous.
Qui sont les tiers payeurs ?
C’est notamment le cas de certains organismes sociaux (comme l’Assurance maladie), d’un employeur ayant maintenu votre salaire, ou encore de certains assureurs ou organismes de prévoyance. Ces organismes sont appelés tiers payeurs.
Lorsqu’ils ont versé des prestations indemnitaires en lien avec votre dommage corporel, ils disposent, sous certaines conditions, d’un droit de recours contre le responsable du dommage ou son assureur afin d’obtenir le remboursement des sommes qu’ils ont avancées.
Un recours strictement encadré
Toutefois, les tiers payeurs ne peuvent pas exercer leur recours sur tous les postes de votre indemnisation. Leur recours est strictement encadré par la loi.
Les prestations effectivement versées
Il ne peut s’exercer que sur les postes de préjudice correspondant aux prestations versées et uniquement dans la limite des sommes qu’ils ont effectivement avancées.
Les préjudices réservés à la victime
Certains préjudices, notamment les préjudices extra-patrimoniaux (personnels), restent exclusivement indemnisés au profit de la victime.
Par ailleurs, le recours des tiers payeurs est limité par le montant de la dette du responsable. Si celui-ci n’est tenu de réparer qu’une partie du dommage, par exemple en raison d’un partage de responsabilité, d’une faute de la victime ou d’un plafond de garantie, les tiers payeurs ne peuvent pas récupérer davantage que ce que le responsable doit effectivement.
La victime bénéficie d’un droit de préférence
Enfin, la victime bénéficie d’un droit de préférence. Cela signifie qu’elle est prioritaire sur les tiers payeurs. Lorsque le montant de l’indemnisation est insuffisant pour indemniser à la fois la victime et permettre aux tiers payeurs d’exercer leur recours, la victime est indemnisée avant ces derniers. Les tiers payeurs peuvent alors être privés de tout ou partie de leur recours.
Deux exemples pour comprendre
Exemple 1 — Le responsable indemnise l’intégralité du dommage
- Préjudice de la victime : 100 000 €
- Prestations versées par la CPAM : 20 000 €
- Dette du responsable : 100 000 €
La CPAM récupère 20 000 € au titre de son recours.
La victime perçoit 80 000 €.
Exemple 2 — Le responsable ne doit indemniser que la moitié du dommage
En raison d’un partage de responsabilité :
- Préjudice de la victime : 100 000 €
- Prestations versées par la CPAM : 20 000 €
- Dette du responsable : 50 000 €
La victime est indemnisée en priorité et perçoit 50 000 €.
La CPAM ne perçoit rien.
La CPAM est privée de son recours, car la victime bénéficie d’un droit de préférence : lorsque les sommes disponibles sont insuffisantes, la victime est indemnisée avant les tiers payeurs.
Quand serai-je indemnisé ?
Il n’existe pas de délai d’indemnisation identique pour toutes les victimes.
Il convient de distinguer les sommes qui peuvent être versées avant la consolidation de l’indemnisation définitive, qui intervient généralement après celle-ci.
Avant la consolidation
Une ou plusieurs provisions peuvent, selon votre situation, être versées afin de faire face aux premières conséquences financières du dommage corporel.
Il n’est donc pas toujours nécessaire d’attendre l’indemnisation définitive pour recevoir une première somme.
Après la consolidation
Une expertise médicale permet généralement d’évaluer définitivement les préjudices.
Le rapport d’expertise sert ensuite à chiffrer l’indemnisation et à établir une offre ou à permettre au juge de rendre sa décision.
La consolidation ne signifie donc pas que l’indemnisation sera versée immédiatement.
Plusieurs étapes peuvent encore être nécessaires :
- remise du rapport
- évaluation financière des préjudices
- présentation et éventuelle discussion de l’offre
- puis paiement.
Les éléments qui influencent le délai
La durée dépend notamment du régime d’indemnisation applicable, de l’évolution de l’état de santé, de la date de consolidation, de la complexité du dossier, d’une éventuelle contestation sur la responsabilité ou les préjudices, ainsi que du caractère amiable ou judiciaire de la procédure.